～埼玉県狭山市の小児科クリニック～
・小児科・アレルギー科
〒350-1305　埼玉県狭山市入間川2-5-7

この問診票は当院に初めてかかられる場合に必ず記入していただくものです。
プリントアウトして、外来受診時にご利用ください。
当院にも同じ問診票を準備しておりますが、ご自宅でゆっくりと書かれることをお勧めしております。